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阴道手术准备方案

  目前只有聚维酮碘批准用于阴道手术部位消毒。然而,有十足的理由来考虑阴道手术准备中超适应证使用葡萄糖酸氯己定,特别是对碘过敏的妇女。虽然葡萄糖酸氯己定溶液配伍高浓度酒精禁止用于阴道手术准备,但它配伍低浓度酒精(如4%酒精)作为阴道手术准备的超适应症使用是安全和有效的。另外,它也可作为碘基础消毒剂的替代以防过敏或作为外科医生的首选。

  手术部位消毒是预防手术部位感染的重要步骤,在美国每300000–500000位手术患者发生手术部位感染。几十年前,美国食品与药物管理局批准了碘基础的准备和酒精的准备,但新的药物日益普及。氯己定产品由于其可减少更多微生物群落的数量和保持更长残留活性的特性,较其他准备方案更具优势。它配伍高浓度的酒精禁用于阴道手术准备。目前,只有聚维酮碘(PVP-I)批准在阴道中使用。有十足的理由考虑阴道手术准备中超适应证使用葡萄糖酸氯己定,特别是碘过敏的妇女。这份委员会意见目的是总结已知的阴道手术准备来指导妇产科医生对他们的使用。  聚维酮碘  在美国聚维酮碘是阴道手术准备最常用的消毒剂。然而,在其他国家却并非如此。2000年至2008年,参与瑞典国家登记妇科手术的43家医院并未使用聚维酮碘准备阴道,而他们首选的是葡萄糖酸氯己定(2)。碘是一种公认的抗菌剂,但局部皮肤刺激和染色限制了它的使用。这些缺点可通过引入一个稳定的部分---聚维酮来克服。聚维酮是水溶性的,不需要酒精之类的溶媒,可减少对皮肤和粘膜表面刺激。不像其他手术消毒剂,聚维酮碘是非致敏性,应用在皮肤和粘膜时不会引起刺激或疼痛(3);尽管如此,有些患者仍可能产生过敏反应。  聚维酮碘并不是进行阴道手术准备的理想方案。安全隐患包括在无角化上皮保护的体腔如阴道发生碘残留。应用10%聚维酮碘进行2分钟的阴道准备可导致碘的吸收(4)。因为存在碘吸收的风险,聚维酮碘不应该用于严重碘过敏患者。在正常阴道PH(3.8-4.5)中,碘的消毒能力有所减弱。此外,聚维酮碘在血液存在的情况下是灭活的。  葡萄糖酸氯己定  葡萄糖酸氯己定通过破坏细菌的细胞膜,致使细胞内容物的泄漏和减少细菌计数发挥作用(6)。有研究表明,与碘试剂相比,应用氯己定(0.5%和4%)后皮肤菌群减少更明显(5)。同时,与碘试剂遇血液灭活不同,葡萄糖酸氯己定比其他准备有较强的残余活性(5,7)。  多种浓度的葡萄糖酸氯己定均是有效的,且经常联合70%异丙酯用作皮肤准备。与无酒精方案相比,葡萄糖酸氯己定配伍酒精有更强和更持久的抗菌活性(8)。一项妇科女性开腹手术回顾性研究显示,与10%聚维酮碘擦洗继之涂布10%聚维酮碘配伍65%酒精消毒相比,2%洗必泰继之以70%异丙醇皮肤准备可使手术部位感染明显降低(9)。  一项多中心随机试验中,849例患者接受清洁-污染手术,与标准的10%聚维酮碘皮肤准备相比,葡萄糖酸氯己定-酒精(2%葡萄糖酸氯己定和70%异丙醇)在预防浅表切口感染的功效方面是其两倍,预防伤口深感染的功效是其三倍(1)。参与这项研究的患者约10%接受“非腹部妇科手术”;然而,阴道手术准备并没有指定的方案。这两种类型的消毒剂的使用都没有引发过严重不良事件。感染的发病率下降是因为葡萄糖酸氯己定比聚维酮碘能更快速起效并具有更持续的抗菌活性。  葡萄糖酸氯己定的美国产品标示禁止其在生殖器应用;然而,其与低浓度酒精配伍可以超适应证作为妇产科阴道消毒剂。  在美国,4%葡萄糖酸氯己定皂液(含4%异丙醇)经常在碘过敏患者的阴道准备过程中超适应证使用,美国一些机构在常规病例中选择使用它。为了避免刺激性,葡萄糖酸氯己定配伍高浓度的乙醇(例如,70%异丙醇,通常用于皮肤准备)不应该应用于阴道。配伍低浓度的方案,比如常用的含4%酒精的4%葡萄糖酸氯己定皂液,通常具有良好的耐受性,可用于阴道准备。  只有一个随机试验比较了4%的葡萄糖酸氯己定配伍4%异丙醇和10%的聚维酮碘在阴道准备中的效力(10)。五十例接受经阴子宫切除术患者随机给予一种溶液的术前阴道擦洗,通过获取一系列阴道培养标本来评价手术过程中的细菌污染。没有一例发生阴道刺激。阴道准备三十分钟后,碘处理组发生感染的几率超过葡萄糖酸氯己定处理组六倍。因为任何一组没有人出现术后感染或并发症,这一发现的临床意义尚不清楚。  阴道准备方案应用相关的收益和风险  外阴和阴道消毒准备中潜在问题包括刺激性问题和安全性问题。基于酒精的准备方案具有易燃性,且有电烧伤的危险,除非准备的区域是完全干燥的,因为阴道池的存在,这是很难保证的。所有的外科手术准备方案有刺激局部组织的倾向,并能导致刺激性皮炎,过敏性皮炎,迟或速发型超敏反应。阴道上皮细胞不含粘液腺,因此,并不是一个经典的粘膜。然而,像口腔粘膜一样,阴道上皮缺乏角蛋白,术前准备时比其他皮肤表面更容易受到消毒剂的刺激(11)。值得注意的是,在口腔冲洗时口腔粘膜能耐受0.12%葡萄糖酸氯己定。  葡萄糖酸氯己定产品制造商警告说,该产品在生殖道使用时可能会造成刺激、致敏、和过敏反应;美国产品标示指定这些产品不应该用于这一领域。虽然在过去40年中葡萄糖酸氯己定已经在皮肤和粘膜上安全地使用,但是仍有病例报告严重不良事件发生,包括与阴道使用葡萄糖酸氯己定有关的过敏反应和上皮脱屑(12,13)。然而,大多数病例报告没有调查对皮肤准备的其他物质过敏反应的可能性。从产科文献资料表明,刺激的风险可能与消毒剂的浓度有关。在一个使用不同浓度葡萄糖酸氯己定重复对临产妇女阴道清洗的试验中,1%葡萄糖酸氯己定比2%溶液具有更好的耐受性(14)。高强度组妇女报告阴道烧灼感或要求停止的案例是较低强度组妇女两倍(14)。然而,其他非孕期妇女的研究提示单一的应用4%的葡萄糖酸氯己定有很好耐受性(10,15)。  结论和使用建议  虽然葡萄糖酸氯己定比聚维酮碘能更有效减少阴道手术视野中细菌菌落数量,但是在阴道手术准备中使用它根据产品标识仍显牵强。尽管制造商有相关提醒,许多医院和医生已经发现使用4%葡萄糖酸氯己定联合4%异丙醇在无论是否碘过敏的患者阴道表面使用是可以接受的。与基于碘制剂相比,严重的局部反应和过敏反应很少发生。因为刺激风险以及电烧伤风险的增加,洗必泰配伍70%异丙醇首选手术皮肤消毒,不能用于阴道手术准备。但它配伍低浓度酒精(如4%)作为阴道手术准备的超适应症使用是安全和有效的,也可作为碘基础消毒剂的替代以防过敏或作为外科医生的首选。美国妇产科医师学会妇科实践指南认为,要进行额外的随机的研究来确定是否葡萄糖酸氯己定配伍4%酒精比标准的外科PVP-I的阴道准备能够更有效的预防外科手术部位感染。