双胎妊娠产前筛查和产前诊断

　　摘要：双胎妊娠的产前筛查和产前诊断与单胎比较其准确性差，咨询难度大。双胎妊娠的绒毛膜性诊断是双胎妊娠产前筛查的关键基础，目前不推荐对于双胎妊娠进行唐氏综合征的血清学筛查，而需要重视双胎妊娠早孕期的超声软指标筛查以及其他的结构筛查。无创产前筛查的方法对双胎妊娠有一定的筛查意义。高危孕妇采取介入性诊断技术进行染色体异常的检查时，对于单卵双胎妊娠建议进行1个胎儿的采样，而双卵双胎则需要分别采样，如为胎儿结构异常则无论其绒毛膜性均需要进行分别采样。双胎妊娠的介入性诊断流产率略高于单胎妊娠，手术前需要对孕妇及家属充分地知情告知。

　　随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠的发生率逐年升高，双胎妊娠母胎并发症高于单胎妊娠，尤其胎儿异常的发生率较单胎妊娠明显增加。因此，临床医生更需要关注和重视双胎妊娠的产前筛查以及产前诊断。　　1、双胎妊娠的卵性和膜性诊断的重要性　　双胎妊娠指南中推荐，在早中孕期（7～14周）超声检查为双胎妊娠时，应该进行绒毛膜性诊断。辅助生殖技术相关的双胎妊娠多数为双卵双胎，即两个胎儿各自有胎盘，其间不存在血液的交通。其单个个体出现染色体异常的风险与单胎妊娠所面临的风险相似。单卵双胎则根据分裂发生时间的不同，分别在24、72h以及13d后演变成为双绒毛膜双羊膜囊及单绒毛膜双羊膜囊或者单绒毛膜单羊膜囊、甚至联体双胎。由此，卵性的诊断在临床中可能存在困难，尤其对自然妊娠的孕妇很难进行卵性的诊断。因此，绒毛膜性诊断在临床中应用更广，可以推论单绒毛膜双胎均为单卵双胎；而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎。此外，由于单绒毛膜双胎发生胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6倍，在妊娠24周之前发生流产的的相对风险系数是后者的9.18倍。故诊断绒毛膜性不仅对于染色体疾病的诊断，而且在对双胎妊娠孕期并发症的管理方面也是至关重要的。　　2、超声对于绒毛膜性诊断的时机和方法　　妊娠6～9周可通过孕囊的个数来判断绒毛膜性，通过卵黄囊的个数来判断羊膜性；孕10～14周可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态来判断绒毛膜性。单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征；而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“λ”征）。但是在妊娠中期尤其是胎盘位于后壁时，“双胎峰”或“T”字征不容易判断，只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别对绒毛膜性进行判断，如为两个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜性双胎；如两胎儿共用一个胎盘，性别相同，而且缺乏孕早期超声资料，绒毛膜性判定会很困难，以往通过羊膜分隔的厚度来判断绒毛膜性，但准确性不佳。　　3、双胎妊娠的产前筛查　　目前对于双胎妊娠的产前筛查策略均借鉴于单胎妊娠，孕11～13+6周的早孕期超声筛查可以通过检测胎儿颈项透明层（NT）厚度来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部分严重的胎儿畸形。对于双绒毛膜双胎妊娠，早孕期推荐进行单独的NT和年龄联合风险评估，分别计算两个胎儿的风险值。对于双绒毛性双胎妊娠，NT检测并结合胎儿鼻骨、静脉导管、三尖瓣反流情况对于唐氏综合征的检出率达到80%，与单胎妊娠相似。当使用NT筛查胎儿非整倍体发生率时，对于单绒毛膜双胎，应该计算一个胎儿的唐氏综合征发生风险（使用头臀长最大值和NT的平均值）。建议对于双胎和多胎妊娠进行早孕期多项指标的联合筛查，包括NT厚度、鼻骨以及静脉导管等。文献报道评估3187例双胎和219例三胎妊娠的早孕期超声指标，非整倍体筛查异常阳性率分别为4.7%和11.9%，检出率均高达93%。　　血清学筛查由于其假阳性率较高，目前并不推荐单独使用血清学进行双胎非整倍体的筛查。文献报道，中孕期血清学筛查在检出率达到50%～70%的情况下，假阳性率可高达10%以上。一般认为其血清学标志物的测定值约为同孕周单胎妊娠的2倍。小样本研究表明，甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）和游离雌三醇分别为单胎妊娠的2.26、2.06以及1.68倍。在控制假阳性率在5%的条件下，在单绒毛膜双胎妊娠中的检出率为73%，而双绒毛膜双胎的检出率为43%，整体检出率为53%。AFP的中位数在单绒毛膜和双绒毛膜之间差异无统计学意义，游离β-HCG在单绒毛膜双胎中明显增高。用年龄并进行绒毛膜性校正之后对于21-三体综合征的检出率为27.3%，假阳性率为6.6%，增加血清学指标的50%值之后的检出率为54.5%和7.75%，但总体来讲其检出率不能达到单胎妊娠的检出率。因此，多数学者并不推荐双胎妊娠的血清学筛查。　　此外，由于部分双胎妊娠是通过辅助生殖技术妊娠，由于激素的使用也会导致数据分析的误差，增加其结果解读的困难。而近来的研究发现也颠覆了以前关于双胎妊娠21-三体综合征与单胎妊娠发生率之间的关系。例如在理论上讲分娩年龄为33岁的双卵双胎孕妇，其一胎儿非整倍体异常的发生率与35岁单胎妊娠孕妇相似，而事实上双胎妊娠出现非整倍体异常率明显低于预测值。以上情况需要在进行产前筛查咨询时充分告知。　　4、无创产前筛查技术在双胎妊娠中的应用　　无创产前筛查技术（noninvasiveprenataltestingNIPT）在单胎妊娠中的筛查已经得到广泛应用，在双胎妊娠中的应用较少。2013年Lau等的研究中，对于12例双胎妊娠孕妇进行了NIPT筛查，检出1例双胎一胎21-三体综合征者，认为其敏感度和特异度均为100%。　　2014年我国学者对于7家医院的189例双胎妊娠病例进行了NIPT筛查，其中9例21-三体综合征，亦表明NIPT在21-三体综合征的检出敏感度和特异度均为100%。此后2014年有学者在早孕期10～13+6周对于275例双胎妊娠进行NIPT筛查，样本的检测成功率约为93%，13例合并一胎儿三倍体异常均被检出，表明在双胎妊娠中NIPT筛查技术是可行的，但是由于母血中游离DNA浓度（约为7.4%）低于单胎妊娠（约为10%），导致样本检测成功率低于单胎妊娠。　　有趣的是，2015年发表的一项研究对于除外了明确为多胎妊娠的30795名孕妇进行NIPT筛查，发现130例（0.42%）异常病例，检出异常病例中包括三倍体以及双胎一胎消失病例，其中一胎消失时间和检测时间相差均在8周之内，一胎消失病例的NIPT结果往往提示其存在非整倍体异常。　　此外，在对于双胎妊娠的卵性鉴别中NIPT也能达到很好的效果，Zheng等对6例妊娠(双卵双胎、单卵双胎和单胎妊娠各2例)母血中的胎儿游离DNA中22条染色体中的4524个单核苷酸多态位点进行测序，成功进行了双胎妊娠的卵性鉴定。因此，可以推测随着技术的进步，无创产前诊断技术将在双胎妊娠的筛查中起到越来越重要的作用。　　5、双胎妊娠的结构筛查　　双胎妊娠胎儿结构异常率要较单胎妊娠高出1.2~2倍。在双卵双胎妊娠，胎儿畸形的发生率与单胎妊娠相似。然而在单卵双胎，其发生率要高出2~3倍。最常见的畸形通常为心脏畸形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常、腹壁裂等。早孕期行胎儿NT检查时，可以对一些严重的胎儿结构异常进行早期产前诊断，如无脑儿、颈部水囊瘤、严重的心脏异常等。　　建议在18~24周对双胎妊娠进行大结构筛查。目前没有大样本的有关超声检查对双胎妊娠结构异常检出率的研究报道。双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查，如发现可疑异常，应及时转诊至区域性产前诊断或胎儿医学中心确诊。　　6、双胎妊娠的产前诊断　　双胎染色体检查的指征与单胎妊娠相似。对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇要给予及时的产前诊断咨询。要注意的是，单卵双胎唐氏综合征发生率与单胎相似，但对于双卵双胎，其中一个胎儿染色体异常率为同年龄组单胎妊娠孕妇的2倍。因此，对于35岁以上的单卵双胎孕妇建议行侵入性产前诊断检查。尽管目前的临床资料认为双胎妊娠的非整倍体异常率远远低于预估风险，对于33岁以上的双卵双胎孕妇，仍有学者认为可以建议行有创性产前诊断检查。　　由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠，双胎妊娠的有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行。需要注意的是，11～24周间双胎妊娠的自然流产率约为6%～7%，而多胎妊娠的流产率更高约为10%，而与介入性产前诊断的时间有一定的重叠。这类咨询必须是个性化的，最终的决定也必须由夫妻双方共同做出。　　对于双绒毛膜双胎，由于其多为双卵双胎，应该对两个不同的胎儿进行取样。对于单绒毛膜双胎，通常只需对其中任一胎儿进行取样即可。但如出现一胎结构异常或大小发育严重不一致，应对两个胎儿分别进行取样。　　双胎有创性产前诊断检查的途径通常为绒毛穿刺及羊膜腔穿刺。羊膜腔穿刺后的流产率约为0.22%～2.2%，而与羊膜腔穿刺后减胎手术的风险比较差异无统计学意义。　　绒毛穿刺操作导致的22周前双胎胎儿丢失率约为3%。但绒毛活检诊断时间明显早于羊膜腔穿刺技术，将染色体异常胎儿的减胎时机大大提前，故部分学者推荐采用经腹的绒毛活检技术对于双胎妊娠的染色体异常进行诊断。绒毛活检主要是要避免两个胎盘之间的取样污染，所以在超声下明确各自的胎盘位置至关重要。一项荟萃分析收集了632例双胎妊娠，绒毛膜取样（CVS）术后随访妊娠的丢失率约为3.84%，但是取样错误的发生率约为2%～4%，而样本之间的污染率高达11.5%，经常需要进行超声下性别的鉴别帮助诊断。　　由于涉及到发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应该在有进行胎儿宫内干预能力的胎儿医学中心进行。在做羊膜腔穿刺或绒毛穿刺前要对每个胎儿做好标记（如胎囊的位置、胎盘位置、胎儿性别、脐带插入点、胎儿大小、是否存在畸形特征等）。双胎羊膜腔穿刺的困难之处在于操作时有时难以辨别羊膜分隔而误穿入同一羊膜腔导致诊断错误。有学者推荐在抽取第1个羊膜腔后在该羊膜腔内注射胭脂靛，但对于超声经验丰富的胎儿医学专家来说，并不一定需要该种操作。也有文献报道使用亚甲蓝后出现了胎儿的小肠闭锁以及胎死宫内，而胭脂靛也可能与新生儿的空肠闭锁有关。因此，仅在极少部分难以进行鉴别的时候进行染料注入明确穿刺羊膜腔。　　总之，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断由于其妊娠的特点，需要在明确绒毛膜性的基础上，充分告知相关的问题，采取不同的筛查手段，对于染色体异常高危人群需要进行产前诊断，对于异常胎儿需要根据情况进行包括减胎在内的宫内治疗。